(Imagen de Gerd Altmann from Pixabay)

PRESIÓN INTRACRANEAL NEGATIVA, UN PROBLEMA QUE NOS TRAE DE CABEZA

     Los principales componentes intracraneales son el cerebro (85%), el fluido cerebroespinal (10%) y la sangre (5%).  Esta combinación dentro de nuestro cráneo genera una presión (PIC), que en un adulto sano de pie, es ligeramente subatmosférica(medido a nivel del foramen de Monro).

     En el paciente neurológico grave, el equilibrio entre estos tres componentes está alterado y es probable que utilicemos la monitorizacion de la PIC para detectar  nuevos problemas o indicar el tratamiento adecuado con el fin de evitar la hipertensión intracraneal.

     Pero el objeto del post de hoy no es hablar de como se mide una PIC (para eso tenéis un montón de recursos analógicos y cibernéticos), sino más bien, tratar una complicación relacionada con la fiabilidad de las mediciones y la calibración del dispositivo, y que nos pueden amargar el día a día, o al menos el turno, si no sabemos si lo que estamos midiendo es real o no. Si...me estoy refiriendo a las PIC negativas...ainsss (...por la calle de la amargura...).

     Lo primero, pueden darse PIC negativas...La principal causa  va a ser el sobredrenaje de fluido cerebroespinal (cuidadín con esos movimientos del cabecero y la posición del sistema de drenaje). Es una complicación frecuente en el tratamiento de la hidrocefalia ya sea a través de un catéter intraventricular o a través de una derivación (a cavidad abdominal o corazón). Pero, en el caso del catéter intraventricular es fácil y rápido de detectar, al producirse una salida normalmente, en sifón y dejando de funcionar el catéter durante algún tiempo (cuando no definitivamente). ¿Qué observaremos? Se producirá un descenso de la PIC, que puede llegar a ser negativa. PERO (un pero muy grande), además de esa negatividad, debemos estar atentos a la aparición de cefalea, inestabilidad, vértigo, letargo... por desgracia, muchas veces el nivel de conciencia de nuestro paciente, no nos va a permitir apreciar estos síntomas, y claro..."tenemos una PIC negativa que no sabemos si es real o no", si a esto le añadimos que no ha habido sobredrenaje, la cosa se va complicando.

    Si tenemos la fortuna (y no te han afectado los recortes) de contar con un monitor de presión intracraneal con CURVAS de monitorización, estas, nos pueden servir de gran ayuda.

    Eide et al estudió el registro de más de 3 millones de ondas de presión intracraneal (pocas me parecen). Los cambios observados en la onda de PIC (siempre hablando de adultos) cuando sus valores se NEGATIVIZARON (hasta -15 mmHg): fue AUMENTO de amplitud, coeficiente de tiempo de subida, coeficiente descendente y el área bajo la curva.

    Podéis pensar, pues muy bien...¿y qué?

   Pues lo primero que hay que preguntarse es,si se ha producido sobredrenaje o no, si NO lo ha habido, un valor negativo de PIC también puede ser causado por una medición errónea, un error de origen técnico y no fisiológico (ahora si que si la tenemos liada).

   Eide et al, comparó dos sensores (Codman y Camino) ubicados en parénquima cerebral para la monitorización de PIC en hemorragia subaracnoidea. Valoró la amplitud y la latencia de más de 600 mil ondas de PIC, encontrando variaciones de 5 o más mmHg en el 13% de las mediciones, sin hallar importantes variaciones en la amplitud y la latencia (es decir, el valor numérico se modificaba, pero no así la morfología de la curva). Esto tiene una seria implicación, que es que como todos sabéis, la diferencia numérica puede condicionar el tratamiento del paciente, según se considere que se produce una situación de hipertensión intracraneal (PIC >20 mmHg) o no.

  Por tanto,¿cómo deberíamos actuar ante cualquier variación importante de PIC?... se debería valorar los cambios producidos en las curvas de dicha monitorización, no únicamente el valor numérico (eso si sois afortunados, claro y tenéis un monitor con curvas).

    Cuando no es patológico, estos errores de lectura pueden deberse a cambios en la línea basal de medición de la presión, debidos a la localización del sensor, a la posición de la cabeza y a la calibración. Y aquí es (de nuevo, y no me cansaré de repetirlo) dónde entra el análisis de la onda, por que mientras el valor numérico depende  de la línea basal de presión, las características de la onda son independientes de ella.

     ¿Y cómo deben ser las curvas?, que es realmente donde quería llegar...

     Lo importante es tener una buena onda (no solo en la PIC, también en la vida), en esta imagen extraída de Cyrous A et al, observamos:  

• P1: 
  Onda de percusión correspondiente con la onda sistólica arterial.
• P2: Onda tidal o de marea al final de la diástole, que refleja la compliance intracraneal.
• P3: Onda dícrota, secundaria a la presión venosa tras el cierre de la válvula aórtica.

Imagen: https://www.medscape.com/viewarticle/779390_2

•     En personas SIN hipertensión intracraneal, la amplitud de P1 será mayor que P2; sin embargo, en pacientes con PIC elevada, P2 tendrá más amplitud que P1 (ojito cuando esto se produce, y el valor numérico no alarma).
•     Y ya vamos llegando al final(por fin). La mayoría de los valores negativos de PIC que observemos se deberán a errores de lectura (mala calibración, dispositivo desubicado....), otros valores negativos se deberán a un sobredrenaje. Es nuestro discernimiento profesional el que tiene que distinguir uno u otro,debemos valorar el tipo de CURVA y ante la duda...siempre preguntar.
•     Todo cambio en los valores exige de una comprobación, primero del estado del paciente, y segundo del equipo que utilizamos para monitorizar. La comprensión de las curvas de presión intracranial nos ayudaran en eso.
• Por último os dejo una foto, con un ejemplo real, de PIC negativa (por sobredrenaje), con curva normalizada.
• 
• Espero que os resulte de utilidad, y si aprecias cualquier error en el contenido, o tenéis alguna duda, no dudéis en decirlo.
• Saludos para todos los "intensiver@s"
• Referencias:

• Essentials of Neuroanesthesia. Neurophysiology. Sethuraman M, 2017): Alma Cyrous; Brandon O'Neal; W David Freeman
• Expert Rev Neurother. 2012;12(8):915-928. 
• Approaches to Bedside Monitoring in Stroke . https://www.medscape.com/viewarticle/779390_2
• 
  

  Eide PK et al. The effect of baseline pressure errors on an intracranial pressure-derived index: results of a prospective observational study.Biomed Eng Online. 2014 Jul 23;13:99. doi: 10.1186/1475-925X-13-99.
• Eide PK et al. Baseline pressure errors (BPEs) extensively influence intracranial pressure scores: results of a prospective observational study. Biomed Eng Online. 2014 Jan 28;13:7. doi: 10.1186/1475-925X-13-7.

Una mirada histórico-artística: Enfermera Art Déco

     Os lo dije...De vez en cuando, me saldría la vena histórico-artística...y aquí está, surgiendo como un torrente un 8 de Marzo.

     Quizás algunos se sientan decepcionados, por que esto no tiene que ver con la práctica diaria de los cuidados, pero tal y como yo lo veo, forma parte de nuestra historia, de la imagen enfermera...Y, sí,  de ese discurso tan manido, de quienes somos, de donde venimos y a donde vamos...

    Durante la  Guerra Civil Española (no te asustes, sigue leyendo), si hubo un estilo predominante y prolífico dentro de la cartelería sanitaria, ese fue el Art déco.

(Imagen: Carulla, J., & Carulla, A. (2007). La Guerra Civil en 2000 carteles (1ªed.). Barcelona: Postermil).

     Un estilo exquisito y elitista en sus orígenes, que aglutina tendencias y orientaciones diversas y dispares, y que no sólo se puede concebir como un fenómeno artístico, sino también cultural, que reflejaba el gusto de su tiempo y que transmitía cierta serenidad y quietud en un momento convulso de nuestra historia, y donde la mujer, durante un breve período de tiempo, sale de las cavernas, donde otros se empeñaban que estuviera. Una mujer libre y moderna (en términos de la época, no olvidemos que hablamos de los años 30...)

Imágenes: The Vogue Archive. Eduardo García Benito. La moda en otoño (1926) y Rafael de Penagos Litografía a color. 1937 Carulla, J., & Carulla, A.

(2007). La Guerra Civil en 2000 carteles (1ªed.). Barcelona: Postermil.

     Más allá de la situación político- social del momento, la imagen enfermera en términos artísticos, se caracteriza por simetrías, angulaciones y geometrías puras que trabajan formas cúbicas y aristadas, en contraste con curvas, círculos y óvalos. Asimismo, se pueden apreciar dos características importantes: el relevante papel desempeñado por la línea, rasgo muy déco y que define estilísticamente a las diferentes creaciones por encima de otras consideraciones, y por otro lado, el tratamiento que recibe la figura femenina considerablemente sofisticada.

Imágenes: García, A. Ayuda y solidaridad. Antifascismo (1936) y Córdoba. Respeta a la Enfermera/ por cuidarte dejó a los suyos (1937). Litografías a color. Carulla, J., & Carulla, A. (2007). La Guerra Civil en 2000 carteles (1ªed.). Barcelona: Postermil.

     Hoy en día, quizás hablaríamos de una "cosificación" de la mujer, cuando en aquella época ocupaban las portadas de las revistas como Nouvelle Revue Française, Jugend Kunts o Vogue, pero lo cierto es que mostraban que se podía ser una mujer distinta, con poder y capacidad de decisión. 

     Utilizan un lenguaje refinado y selecto, se produce un alargamiento de las formas, donde la representación de la figura femenina, repito, es moderna y estilizada, mientras que la masculina suele mostrar una poderosa anatomía, estereotipos de belleza que han llegado hasta hoy, y que, con la mentalidad del siglo XXI parece que sí nos están hablando de la "cosificación" no sólo del hombre, si no también de la mujer. Pero nuestra mirada actual pertenece a otro tiempo, muy distinto (aunque a veces pienso que no) de aquél. 

Imágenes: Eduardo Vicente. Compra sellos de guerra (1937). Litografías a color. Carulla, J., & Carulla, A. (2007). La Guerra Civil en 2000 carteles (1ªed.). Barcelona: Postermil.

     Líneas rectas y figuras geométricas son importantes aportaciones que realizan a la cartelería del momento. Enfermeras con el pelo a lo garçon, próximas a la estética de Modigliani y Brancusi a

través de los rostros femeninos alargados y los ojos almendrados, se representaban en acciones aparentemente intrascendentes y fútiles  dentro de la desenfadada, geometrizante y simplificadora estética déco, convirtiéndose en revolucionarias o elegantes enfermeras, mientras que el hombre, traslada su sofisticación, al campo de batalla o a su convalecencia.

     Por último, aclarar que la totalidad de los carteles mostrados en este post pertenecen al bando republicano. Esta selección no obedece a cuestiones políticas o ideológicas, sino a dos razones fundamentales: la primera es que el bando insurgente se profesó este tipo producción artística en menor cantidad y talento, y la segunda, y quizás la más importante, es que la mayoría de artistas, ilustradores y diseñadores se mantuvieron leales al gobierno de la República, y que regiones como Cataluña, Levante y Madrid, con una importante tradición de dibujo publicitario y donde las artes gráficas estaban desarrolladas, quedaron prácticamente hasta el final de la contienda, en el lado republicano, así como los órganos directivos y de propaganda.

     Espero que hayáis disfrutado de esta publicación, al menos tanto como yo, que todo no va a ser trabajar, trabajar y trabajar.

REFERENCIAS

1. Foster, H., Krauss, R., Bois, Y., & Buchloh, B. (2006). Arte desde 1900 (1st ed.). Londres: Editorial Akal.

2. Carulla, J., & Carulla, A. (2007). La Guerra Civil en 2000 carteles (1st ed.). Barcelona: Postermil.

3. Canals, E. (1976). Vanguardia artística y realidad social en el Estado español, 1936-1976. El País. Obtenido de: http://elpais.com/diario/1976/12/18/cultura/219711602_850215.html

4. de las Heras, B. (2017). Imagen y guerra civil española. Carteles, fotografía y cine. (1st ed.). Madrid: Editorial Síntesis.

5. Pérez Rojas, J., Alcaide, J., & Escriche, M. (2002). Arte y propaganda. Carteles de la Universitat de Valencia (1st ed.). Valencia: Universitat de Valencia.

6. Facundo, T. (2006). Guerra civil española y carteles de propaganda: el arte y las masas. Olivar, 7(8), 63 - 85.

EKG EN PACIENTE EN PRONO

   

     EKG EN PACIENTE EN PRONO, UN PROBLEMA AL NO QUE NO HAY DARLE...LA ESPALDA

   Lo primero, Feliz Año ucier@s del mundo. Daros todos por besad@s. 

   Nuevos retos e inquietudes nos esperan este año...la enfermería intensiva tiene estas cosas (no quiero decir que otras vertientes de la enfermería no las tenga), pero, en UCI, cada día puede ser un reto... Nunca es igual un día a otro, y el que así lo piense, quizás tenga que buscar otro sitio donde acomodarse.

   Hace poco tiempo, después de muchos años de profesión, nuestro humilde desafío se materializó en realizar un electrocardiograma (EKG) a un paciente en prono... A priorí, tu cabeza se va directamente a colocar derivaciones posteriores...pero te das cuenta de que ESO no es lo que queremos (ampliar derivaciones por hemitorax izquierdo) queríamos un EKG en prono (ups).

    Empecemos por el principio, que casi siempre, suele ser el mejor de los comienzos... Lo habitual es tener en una UCI a todos los pacientes correctamente monitorizados según los sagrados cánones del templo de la sabiduría intensiva, y (¡pobre de ti¡) si así no ocurre...algo por otra parte lógico, por que en base a esa monitorización se toman decisiones que condicionan el devenir de ese paciente en el tránsito incierto de su ingreso.

     Pero en esta nuestra profesión, siempre nos encontraremos, con esas excepciones (si esas mismas que confirman la regla), y que exigirán de nosotros cierta flexibilidad a la hora de monitorizar, ojo, siempre usando una base científica, o al menos, las que aconseja el fabricante (Sí, hay que leerse los libros de instrucciones), que justifiquen esa modificación.

    ¿Quien no se ha encontrado un paciente amputado, o un gran quemado, o...un paciente en prono que hay que monitorizar? Pero vayamos más allá...te piden un electro...en prono... y sientes temblar el suelo bajo tus pies.... Valeee, quizás me he puesto demasiado dramática e intensa...Dejémonos de rollos y veamos que dice la bibliografía...

     Lo primero es consultar los grandes clásicos: Dubin y su electrocardiografía básica y la Electrocardiografía práctica de Marriot . En Dubin, sólo encontré el cri cri de lo grillos, es decir, nada de nada sobre el EKG en el paciente en prono. En el Marriot, en cuanto al emplazamiento alternativo de las derivaciones, cuando las posiciones estándar no están disponibles, indica que "los electrodos deberán situarse lo MÁS PRÓXIMO posible a la localización estándar y los sitios alternativos deberían apuntarse en el registro". 
    Como me fallaban las fuentes escritas...fuí directamente a las fuentes orales, preguntar a expertos, pues bien...nunca se habían planteado dicho problema. Los expertos de carne y hueso locales, no supieron darme respuesta, y acudí a expertos internacionales, vía email...de nuevo los grillos brillaron con todo su esplendor...en base a lo cual, tomé en cuenta los hechos, y elaboré mis propias conclusiones:  

Consideraciones a tener en cuenta:

• La física (Sheldon Cooper estaría orgulloso): en el  Tratado de Cardiología Braunwald de Mirvis y Goldberger exponen que "Las variaciones de la distancia entre el corazón y el electrodo reducen las magnitudes del potencial de forma proporcional al cuadrado de la distancia" ( o lo que es lo mismo la distancia entre el corazón y el electrodo influye...). Sigamos: "El ventrículo derecho y la porción anteroseptal del ventrículo izquierdo están situados más cerca de la pared torácica anterior que el resto del ventrículo izquierdo y las aurículas. Por tanto, los potenciales electrocardiográficos serán mayores en la parte anterior del tórax que en la posterior, y las ondas proyectadas desde la porción anterior del ventrículo izquierdo hacia la pared torácica serán mayores que las generadas por las zonas posteriores (o lo que es lo mismo, registros de menor voltaje cuando monitorizamos en zonas posteriores).

• Posición: en cualquier posición distinta a la supina, puede variar la posición del corazón dentro del tórax. Un cambio en la posición corporal puede ejercer un efecto similar sobre la exactitud del registro EKG que el cambio en la posición de los electrodos (Marriot).

• ¿Hay casos parecidos? En el artículo de Russi y cols. describen un caso clínico realizando un "all-posterior" EKG de 12 derivaciones. En este caso, el paciente no está en prono pero se realiza un EKG posterior por intolerancia al decúbito supino en paciente con obesidad morbida (en la imagen adjunta al artículo se muestra como se colocaron los electrodos).
  

         En base a esta colocación, las diferencias que ellos encontraron en el registro respecto a un EKG convencional fueron (a parte de las propias del infarto que presentaba en este caso el paciente):

•      En derivaciones precordiales (V1 a  V6): menor amplitud de onda, causado  por que la impedancia es menor sobre hueso que sobre tejido.
•    Cambios en la morfología del QRS:  ondas Q sin ondas P ( la impedancia torácica también es mayor que la posterior), con un vector ventricular que parecía ser negativo.

    Una vez que tenemos en cuenta todo lo anterior, y visto lo visto, es decir el páramo existente sobre el EKG en prono, yo colocaría los electrodos de la siguiente manera:

•  V1 y V2: de forma anterior se colocan a derecha e izquierda del esternón en el cuarto espacio intercostal. En prono, la referencia esternal desaparece, por lo que tomaríamos la columna, pero si tomamos el cuarto espacio intercostal, V1 y V2 se posicionarían sobre las escápulas. En el caso clínico anteriormente comentado, descienden ligeramente V1 y V2 hasta liberar escápula.

• V6 sería accesible en su posición habitual desde la posición prono (un problema menos), quinto espacio intercostal en la línea medioaxilar.

• V3 en el quinto espacio intercostal y la línea paravertebral izquierda

• v4 en el quinto espacio intercostal y la línea medioescapular, a la altura del ángulo inferior de la escápula

• v5 en el quinto espacio intercostal y la línea axilar posterior.

• Derivaciones de miembros superiores e inferiores quedarían igual.

   Y por último, pero quizás lo más importante, cuando realizemos un EKG en situaciones excepcionales, esa excepcionalidad debe quedar informada en el mismo registro electrocardiográfico.

        Probablemente este post sea ampliado más adelante, pero hasta entonces os invito a que compareis EKG de pacientes en prono y supino, y comentemos las diferencias.

Bibliografía:

Descargar PDF

Wagner G. MArriot: Electrocardiografía práctica. Ed. Marban. Madrid. 2006.

• 
  

Mirvis DM, Goldberger AL. Braunwald. Tratado de cardiología, 12, 114-154.

Russi CS, Myers LA, Kolb LJ, et al. Prehospital diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction using an "all-posterior" 12-lead electrocardiogram. Prehosp Emerg Care. 2011 Jul-Sep;15(3):410-3.