EKG EN PACIENTE EN PRONO, UN PROBLEMA AL NO QUE NO HAY DARLE...LA ESPALDA
Nuevos retos e inquietudes nos esperan este año...la enfermería intensiva tiene estas cosas (no quiero decir que otras vertientes de la enfermería no las tenga), pero, en UCI, cada día puede ser un reto... Nunca es igual un día a otro, y el que así lo piense, quizás tenga que buscar otro sitio donde acomodarse.
Hace poco tiempo, después de muchos años de profesión, nuestro humilde desafío se materializó en realizar un electrocardiograma (EKG) a un paciente en prono... A priorí, tu cabeza se va directamente a colocar derivaciones posteriores...pero te das cuenta de que ESO no es lo que queremos (ampliar derivaciones por hemitorax izquierdo) queríamos un EKG en prono (ups).
Empecemos por el principio, que casi siempre, suele ser el mejor de los comienzos... Lo habitual es tener en una UCI a todos los pacientes correctamente monitorizados según los sagrados cánones del templo de la sabiduría intensiva, y (¡pobre de ti¡) si así no ocurre...algo por otra parte lógico, por que en base a esa monitorización se toman decisiones que condicionan el devenir de ese paciente en el tránsito incierto de su ingreso.
Pero en esta nuestra profesión, siempre nos encontraremos, con esas excepciones (si esas mismas que confirman la regla), y que exigirán de nosotros cierta flexibilidad a la hora de monitorizar, ojo, siempre usando una base científica, o al menos, las que aconseja el fabricante (Sí, hay que leerse los libros de instrucciones), que justifiquen esa modificación.
¿Quien no se ha encontrado un paciente amputado, o un gran quemado, o...un paciente en prono que hay que monitorizar? Pero vayamos más allá...te piden un electro...en prono... y sientes temblar el suelo bajo tus pies.... Valeee, quizás me he puesto demasiado dramática e intensa...Dejémonos de rollos y veamos que dice la bibliografía...
Lo primero es consultar los grandes clásicos: Dubin y su electrocardiografía básica y la Electrocardiografía práctica de Marriot . En Dubin, sólo encontré el cri cri de lo grillos, es decir, nada de nada sobre el EKG en el paciente en prono. En el Marriot, en cuanto al emplazamiento alternativo de las derivaciones, cuando las posiciones estándar no están disponibles, indica que "los electrodos deberán situarse lo MÁS PRÓXIMO posible a la localización estándar y los sitios alternativos deberían apuntarse en el registro".
Como me fallaban las fuentes escritas...fuí directamente a las fuentes orales, preguntar a expertos, pues bien...nunca se habían planteado dicho problema. Los expertos de carne y hueso locales, no supieron darme respuesta, y acudí a expertos internacionales, vía email...de nuevo los grillos brillaron con todo su esplendor...en base a lo cual, tomé en cuenta los hechos, y elaboré mis propias conclusiones:
Como me fallaban las fuentes escritas...fuí directamente a las fuentes orales, preguntar a expertos, pues bien...nunca se habían planteado dicho problema. Los expertos de carne y hueso locales, no supieron darme respuesta, y acudí a expertos internacionales, vía email...de nuevo los grillos brillaron con todo su esplendor...en base a lo cual, tomé en cuenta los hechos, y elaboré mis propias conclusiones:
Consideraciones a tener en cuenta:
- La física (Sheldon Cooper estaría orgulloso): en el Tratado de Cardiología Braunwald de Mirvis y Goldberger exponen que "Las variaciones de la distancia entre el corazón y el electrodo reducen las magnitudes del potencial de forma proporcional al cuadrado de la distancia" ( o lo que es lo mismo la distancia entre el corazón y el electrodo influye...). Sigamos: "El ventrículo derecho y la porción anteroseptal del ventrículo izquierdo están situados más cerca de la pared torácica anterior que el resto del ventrículo izquierdo y las aurículas. Por tanto, los potenciales electrocardiográficos serán mayores en la parte anterior del tórax que en la posterior, y las ondas proyectadas desde la porción anterior del ventrículo izquierdo hacia la pared torácica serán mayores que las generadas por las zonas posteriores (o lo que es lo mismo, registros de menor voltaje cuando monitorizamos en zonas posteriores).
- Posición: en cualquier posición distinta a la supina, puede variar la posición del corazón dentro del tórax. Un cambio en la posición corporal puede ejercer un efecto similar sobre la exactitud del registro EKG que el cambio en la posición de los electrodos (Marriot).
- ¿Hay casos parecidos? En el artículo de Russi y cols. describen un caso clínico realizando un "all-posterior" EKG de 12 derivaciones. En este caso, el paciente no está en prono pero se realiza un EKG posterior por intolerancia al decúbito supino en paciente con obesidad morbida (en la imagen adjunta al artículo se muestra como se colocaron los electrodos).
En base a esta colocación, las diferencias que ellos encontraron en el registro respecto a un EKG convencional fueron (a parte de las propias del infarto que presentaba en este caso el paciente):
- En derivaciones precordiales (V1 a V6): menor amplitud de onda, causado por que la impedancia es menor sobre hueso que sobre tejido.
- Cambios en la morfología del QRS: ondas Q sin ondas P ( la impedancia torácica también es mayor que la posterior), con un vector ventricular que parecía ser negativo.
- V1 y V2: de forma anterior se colocan a derecha e izquierda del esternón en el cuarto espacio intercostal. En prono, la referencia esternal desaparece, por lo que tomaríamos la columna, pero si tomamos el cuarto espacio intercostal, V1 y V2 se posicionarían sobre las escápulas. En el caso clínico anteriormente comentado, descienden ligeramente V1 y V2 hasta liberar escápula.
- V6 sería accesible en su posición habitual desde la posición prono (un problema menos), quinto espacio intercostal en la línea medioaxilar.
- V3 en el quinto espacio intercostal y la línea paravertebral izquierda
- v4 en el quinto espacio intercostal y la línea medioescapular, a la altura del ángulo inferior de la escápula
- v5 en el quinto espacio intercostal y la línea axilar posterior.
- Derivaciones de miembros superiores e inferiores quedarían igual.
Probablemente este post sea ampliado más adelante, pero hasta entonces os invito a que compareis EKG de pacientes en prono y supino, y comentemos las diferencias.
Bibliografía:
Wagner G. MArriot: Electrocardiografía práctica. Ed. Marban. Madrid. 2006.
Russi CS, Myers LA, Kolb LJ, et al. Prehospital diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction using an "all-posterior" 12-lead electrocardiogram. Prehosp Emerg Care. 2011 Jul-Sep;15(3):410-3.
