(Imagen de Gerd Altmann from Pixabay)
PRESIÓN INTRACRANEAL NEGATIVA, UN PROBLEMA QUE NOS TRAE DE CABEZA
Los principales componentes intracraneales son el cerebro (85%), el fluido cerebroespinal (10%) y la sangre (5%). Esta combinación dentro de nuestro cráneo genera una presión (PIC), que en un adulto sano de pie, es ligeramente subatmosférica(medido a nivel del foramen de Monro).
En el paciente neurológico grave, el equilibrio entre estos tres componentes está alterado y es probable que utilicemos la monitorizacion de la PIC para detectar nuevos problemas o indicar el tratamiento adecuado con el fin de evitar la hipertensión intracraneal.
Pero el objeto del post de hoy no es hablar de como se mide una PIC (para eso tenéis un montón de recursos analógicos y cibernéticos), sino más bien, tratar una complicación relacionada con la fiabilidad de las mediciones y la calibración del dispositivo, y que nos pueden amargar el día a día, o al menos el turno, si no sabemos si lo que estamos midiendo es real o no. Si...me estoy refiriendo a las PIC negativas...ainsss (...por la calle de la amargura...).
Lo primero, pueden darse PIC negativas...La principal causa va a ser el sobredrenaje de fluido cerebroespinal (cuidadín con esos movimientos del cabecero y la posición del sistema de drenaje). Es una complicación frecuente en el tratamiento de la hidrocefalia ya sea a través de un catéter intraventricular o a través de una derivación (a cavidad abdominal o corazón). Pero, en el caso del catéter intraventricular es fácil y rápido de detectar, al producirse una salida normalmente, en sifón y dejando de funcionar el catéter durante algún tiempo (cuando no definitivamente). ¿Qué observaremos? Se producirá un descenso de la PIC, que puede llegar a ser negativa. PERO (un pero muy grande), además de esa negatividad, debemos estar atentos a la aparición de cefalea, inestabilidad, vértigo, letargo... por desgracia, muchas veces el nivel de conciencia de nuestro paciente, no nos va a permitir apreciar estos síntomas, y claro..."tenemos una PIC negativa que no sabemos si es real o no", si a esto le añadimos que no ha habido sobredrenaje, la cosa se va complicando.
Si tenemos la fortuna (y no te han afectado los recortes) de contar con un monitor de presión intracraneal con CURVAS de monitorización, estas, nos pueden servir de gran ayuda.
Eide et al estudió el registro de más de 3 millones de ondas de presión intracraneal (pocas me parecen). Los cambios observados en la onda de PIC (siempre hablando de adultos) cuando sus valores se NEGATIVIZARON (hasta -15 mmHg): fue AUMENTO de amplitud, coeficiente de tiempo de subida, coeficiente descendente y el área bajo la curva.
Podéis pensar, pues muy bien...¿y qué?
Pues lo primero que hay que preguntarse es,si se ha producido sobredrenaje o no, si NO lo ha habido, un valor negativo de PIC también puede ser causado por una medición errónea, un error de origen técnico y no fisiológico (ahora si que si la tenemos liada).
Eide et al, comparó dos sensores (Codman y Camino) ubicados en parénquima cerebral para la monitorización de PIC en hemorragia subaracnoidea. Valoró la amplitud y la latencia de más de 600 mil ondas de PIC, encontrando variaciones de 5 o más mmHg en el 13% de las mediciones, sin hallar importantes variaciones en la amplitud y la latencia (es decir, el valor numérico se modificaba, pero no así la morfología de la curva). Esto tiene una seria implicación, que es que como todos sabéis, la diferencia numérica puede condicionar el tratamiento del paciente, según se considere que se produce una situación de hipertensión intracraneal (PIC >20 mmHg) o no.
Por tanto,¿cómo deberíamos actuar ante cualquier variación importante de PIC?... se debería valorar los cambios producidos en las curvas de dicha monitorización, no únicamente el valor numérico (eso si sois afortunados, claro y tenéis un monitor con curvas).
Cuando no es patológico, estos errores de lectura pueden deberse a cambios en la línea basal de medición de la presión, debidos a la localización del sensor, a la posición de la cabeza y a la calibración. Y aquí es (de nuevo, y no me cansaré de repetirlo) dónde entra el análisis de la onda, por que mientras el valor numérico depende de la línea basal de presión, las características de la onda son independientes de ella.
¿Y cómo deben ser las curvas?, que es realmente donde quería llegar...
Lo importante es tener una buena onda (no solo en la PIC, también en la vida), en esta imagen extraída de Cyrous A et al, observamos:
- P1: Onda de percusión correspondiente con la onda sistólica arterial.
- P2: Onda tidal o de marea al final de la diástole, que refleja la compliance intracraneal.
- P3: Onda dícrota, secundaria a la presión venosa tras el cierre de la válvula aórtica.
Imagen: https://www.medscape.com/viewarticle/779390_2
- En personas SIN hipertensión intracraneal, la amplitud de P1 será mayor que P2; sin embargo, en pacientes con PIC elevada, P2 tendrá más amplitud que P1 (ojito cuando esto se produce, y el valor numérico no alarma).
- Y ya vamos llegando al final(por fin). La mayoría de los valores negativos de PIC que observemos se deberán a errores de lectura (mala calibración, dispositivo desubicado....), otros valores negativos se deberán a un sobredrenaje. Es nuestro discernimiento profesional el que tiene que distinguir uno u otro,debemos valorar el tipo de CURVA y ante la duda...siempre preguntar.
- Todo cambio en los valores exige de una comprobación, primero del estado del paciente, y segundo del equipo que utilizamos para monitorizar. La comprensión de las curvas de presión intracranial nos ayudaran en eso.
- Por último os dejo una foto, con un ejemplo real, de PIC negativa (por sobredrenaje), con curva normalizada.
- Espero que os resulte de utilidad, y si aprecias cualquier error en el contenido, o tenéis alguna duda, no dudéis en decirlo.
- Saludos para todos los "intensiver@s"
- Referencias:
