HEMOCULTIVOS. ¿HACERLO RÁPIDO O HACERLO BIEN? NO ES LO MISMO....

        La técnica de extracción de hemocultivos es, desde mi punto de vista, un procedimiento poco valorado en el medio hospitalario. Por una lado, hay facultativos que los piden sin ajustarse a criterio de extracción (ahí no voy a entrar), y por otro, enfermeras que priorizan la realización de la técnica (hacerlo cuanto antes y rápidamente), sobre el fin último de la misma, que es identificar el microorganismo responsable de la bacteriemia o fungemia.

Parece que con el hemocultivo todo vale, no me canso de oír frases como "uy, eso en las plantas no se puede hacer así", "si, si en la urgencia lo vas a hacer estéril, tu flipas"...y probablemente sea así, pero es en ese momento, cuando debemos parar y reflexionar sobre cuál es nuestro fin último... y nuestro fin último es cuidar, y cuando no lo hacemos, quien sufre las consecuencias es el paciente.

Según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la American Society for Microbiology y el Clinical Laboratory Standards Institute, la tasa de contaminación no debería superar el 3%. Ahora pregúntate cuál es la tasa de contaminación en tu servicio...seguro que eso si es para flipar (y perdonen el uso coloquial).

¿Qué supone que un hemocultivo esté contaminado? Veamos lo que dice la evidencia...

Pues supone un aumento de costes (seguramente tengamos que repetir la prueba), constituye un factor de confusión para los clínicos, conlleva la administración inapropiada de antibióticos, otras pruebas adicionales y aumento de la estancia hospitalaria (ver referencias abajo).

Señores y señoras enfermeras esto es como el cambio climático....está ahí lo quieras o no lo quieras ver, nuestras acciones tienen consecuencias sobre los pacientes que cuidamos.

También añadir que la contaminación no sólo se debe a una técnica de extracción incorrecta (no siempre va a ser culpa nuestra), a veces el momento no es el indicado o el paciente está agitado y no colabora en la extracción, pero es nuestra obligación minimizar, en lo posible, esa contaminación.

Y ahora un poco de autobombo...en el estudio publicado este año 2018 en Enfermería Intensiva  "Efecto de una acción formativa en cuidados intensivos sobre la tasa de contaminación de hemocultivos" , pasamos de una de tasa de contaminación del 14 al 5.6%. Cierto es que no llegamos a ese soñado 3% (sí lo hicimos en algún momento del estudio pero no se mantuvo en el tiempo), pero estábamos en el camino. Entre otras, las principales modificaciones incluidas en el procedimiento, contemplaban su realización de forma y campo estéril, uso de mascarilla quirúrgica, doble desinfección de piel con alcohol 70º, dejar secar y aplicación de clorhexidina alcohólical 2% (para más información se recomienda la lectura del artículo). Se formó al personal y conseguimos reducir la contaminación.

Y os preguntareis, bueno ¿y qué?

¿Y qué? Disminuir la tasa de contaminación supone una mejora cualitativa en los cuidados que administramos (menos pinchazos, menos sufrimiento), y por otro lado, lo que interesa a los gestores: en el estudio de Alahmadi de 2011, calcularon que el coste de un hemocultivo contaminado suponía 5.000 libras (5.777 euros cada uno)...Si tomamos ese valor como referencia, habríamos ahorrado al reducir nuestras tasas de contaminación, hipotéticamente, 218.630 euros.

218.630 razones junto al incuantificable valor de reducir pruebas innecesarias, estancias hospitalarias...sufrimiento en definitiva.
Por último, la próxima vez que extraigas un hemocultivo, pregúntate cómo lo quieres hacer. ¿Rápido? ¿Bien? ó lo quizás lo más deseable...Bien y Rápido.

REFERENCIAS

• D.W. Bates, L. Goldman, T.H. Lee. Contaminant blood cultures and resource utilization: the true consequences of false positive results. JAMA., 265 (1991), pp. 365-369.
• D. Souvenir, D.E. Anderson Jr., S. Palpant, H. Mroch, S. Askin, Anderson J., et al. Blood cultures positive for coagulase-negative Staphylococci: Antisepsis, pseudobacteremia, and therapy of patients. J Clin Microbiol., 36 (1998), pp. 1923-1926
• A.D. Harding, S. Bollinger. Reducing blood culture contamination rates in the emergency department J Emerg Nurs., 39 (2013), pp. 1-6
• Y.M. Alahmadi, M.A. Aldeyab, J.C. McElnay, M.G. Scott, F.W. Darwish Elhajji, F.A. Magee, et al.
• Clinical and economic impact of contaminated blood cultures within the hospital setting. J Hosp Infect., 77 (2011), pp. 233-236
• Y.M. Alahmadi, J.C. McElnay, M.P. Kearney, M.A. Aldeyab, F.A. Magee, J. Hanley, et al.
• Tackling the problem of blood culture contamination in the intensive care unit using an educational intervention. Epidemiol Infect., 143 (2015), pp. 1964-1971
• R.M. Gander, L. Byrd, M. DeCrescenzo, S. Hirany, M. Bowen, J. Baughman. Impact of blood cultures drawn by phlebotomy on contamination rates and health care costs in a hospital emergency department. J Clin Microbiol., 47 (2009), pp. 1021-1024
• M.I. Waltzman, M. Harper. Financial and clinical impact of false positive blood culture results. Clin Infect Dis., 33 (2001), pp. 296-299
• R.B. Schifman, A. Pindur. The effect of skin disinfection materials on reducing blood culture contamination. Am J Clin Pathol., 99 (1993), pp. 536-538
• SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Madrid; SEIMC; c2003. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Hemocultivos 2003. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia3a.pdf
• H.D. Isenberg Clinical Microbiology Procedures Handbook (3rd ed.), American Society for Microbiology editor, Washington (2010)
•  W.M. Dunne, F.S. Nolte, M.L. Wilson, J.A. Hindler Cumitech 1B Blood Cultures III ASM Press, Washington, DC (1997)
• Sánchez-Sánchez MM, Arias-Rivera S, Fraile-Gamo P, Jareño-Collado R, et al..Efecto de una acción formativa en cuidados intensivos sobre la tasa de contaminación de hemocultivos. Enferm Intensiva. 2018 Jul - Sep;29(3):121-127. doi: 10.1016/j.enfi.2017.12.003. Epub 2018 Mar 30

CONTROL DE LA TEMPERATURA TRAS PCR

¿PARA QUEDARSE HELADO?

El abordaje del cuidado del paciente en PCR contempla distintos aspectos, uno de ellos es el control de la temperatura, conocido como Hipotermia Terapéutica (HT) ó Manejo con Control de Temperatura (MCT).

Hablemos de HT o de MCT, lo que la evidencia aconseja (Uptodate), es ANTE TODO, EVITAR LA HIPERTERMIA (Grado 1B), mediante un control activo de la temperatura CENTRAL lo antes posible.

La discusión se plantea sobre la temperatura durante las primeras 24 - 48 horas postPCR,¿32ºC? ¿36ºC?

Uptodate indica que la temperatura objetivo será distinta en función del tipo de paciente:

• 36 º C DURANTE 24 HORAS EN PACIENTES SIN COMA O COMA MODERADO (TIENEN ALGUNA RESPUESTA MOTORA), SIN PATRONES DE EEG MALIGNOS Y SIN EDEMA CEREBRAL (VISIBLE EN CT), GRADO 2C.
• 33º C DURANTE AL MENOS 24 HORAS CUANDO EL COMA ES PROFUNDO (PERDIDA DE RESPUESTA MOTORA O REFLEJOS DEL TRONCO CEREBRAL), PATRONES DE  EEG MALIGNOS O DESARROLLO DE EDEMA CEREBRAL, GRADO 2C.

La posición del Plan Nacional de RCP(basado en recomendaciones 2015 del European Resuscitation Council), prefieren el concepto de MCT al de HT, exponiendo que (para paciente adulto en general):

• mantener una temperatura objetivo constante entre 32ºC y 36ºC (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad), al menos durante 24 horas;
• para paciente con parada cardiaca intrahospitalaria (pcih) con cualquier ritmo inicial que permanecen inconscientes tras la Recuperación de Circulación Espontánea (RCE), tendría recomendación débil, evidencia de muy baja calidad;
• parada cardiaca extrahospitalaria (pceh) con un ritmo inicial desfibrilable que permanecen inconscientes tras RCE, tendría recomendación fuerte, evidencia de baja calidad;
• adultos tras pceh con un ritmo inicial no desfibrilable que permanecen inconscientes tras la RCE, tendría recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.

Consideraciones a tener en cuenta, para que MCT no se nos vaya de las manos:

• Monitorización de temperatura: El estándar de oro para la medición de la temperatura es la CENTRAL pero hay varios sustitutos disponibles. En orden de preferencia: esófago, vesical o rectal (NO PONER TERMÓMETRO EN AXILA, utilicemos termómetro de monitor en recto o esófago).
• Sedación y supresión de los escalofríos: los escalofríos aumentan la temperatura corporal y deben suprimirse en pacientes tratados con HT o MCT. El bloqueo neuromuscular es muy eficaz para suprimir los escalofríos, pero puede enmascarar las convulsiones. La monitorización continua del electroencefalograma es necesario para el uso seguro del bloqueo neuromuscular.
• Durante el recalentamiento, la temperatura debe aumentarse gradualmente, con una tasa de aumento que no supere los 0.5 ° C por hora.
• La hipotermia conduce a una "diuresis por frío", que a su vez puede causar hipovolemia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Es necesaria una estrecha vigilancia del estado del volumen y de las concentraciones de electrolitos en suero durante la HT.

Referencias:

(Para acceder a UPTODATE deberá hacerlo desde una IP sanitaria o estar registrado en algún servicio de consulta hospitalario):

https://www-uptodate-com.m-hug.a17.csinet.es/contents/post-cardiac-arrest-management-in-adults?search=cardiac%20arrest&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

http://www.semicyuc.org/sites/default/files/recomendaciones_erc_2015_resumen_ejecutivo_0.pdf

FUGA  DE ORINA PERISONDA VESICAL EN EL PACIENTE CRÍTICO ADULTO 

La fuga de orina perisonda es un problema relativamente frecuente en la práctica clínica diaria, y siempre suele haber una voz que recomienda: ponle una más grande. ¿Seguro? Señoras y señores, veamos que es lo que dice la evidencia al respecto....

Para ello vamos a recurrir a los que más saben del tema: la Asociación de Enfermeras de Urología Europeas. Os dejo el enlace para que podáis acceder a sus guías de practica clínica (muy interesantes todas ellas):  https://nurses.uroweb.org/nurses/guidelines/

 Centrándonos en el problema que nos interesa, que es la fuga de orina:

• Inicialmente el calibre de sonda vesical seleccionado siempre debería ser el más pequeño posible que permita un correcto vaciado de la vejiga, salvo que el paciente presente abundante sedimento, hematuria con/sin coágulos o precise lavados. Esto tiene un nivel de evidencia 1b (evidencia obtenida al menos desde un ensayo randomizado) y grado de recomendación B (basado en estudios clínicos correctamente dirigidos, pero sin ensayo clínico randomizado), lo que indica que tiene una suficiente base científica que apoya esta práctica.
• Ahora, una vez que tenemos una sonda vesical de calibre adecuado, se produce la fuga de orina. Esta fuga puede estar causada por espasmos vesicales, y lo que se recomienda es administrar anticolinérgicos (con prescripción medica), asegurarse de que el balón este correctamente inflado y/o sustituir por un calibre inferior (normalmente 2 CH o French más pequeño). Os adjunto pantallazo de la guía (en inglés).

• 

• ¿Y que dice el DIOS UPTODATE?  pues que puede ser que la sonda sea demasiado pequeña (oh my god, a ver si la voz va a tener razón), y recomienda un tamaño apropiado, pero también recalca que la fuga puede deberse a la hiperactividad del detrusor / contracciones de la vejiga no inhibidas. En este contexto, otros enfoques incluyen desinflar parcialmente el balón o el tratamiento con medicamentos antimuscarínicos.
• Resumiendo, ¿qué hacer?: valorar, valorar y valorar. ¿ Quién dijo que la vida de enfermera era fácil?.Aprecia todos los matices: indicación del sondaje, calibre, lo que refiere el  propio paciente, en definitiva realiza un juicio crítico y actua en consecuencia, basándonos en la evidencia.

Referencias:

• https://nurses.uroweb.org/nurses/guidelines/
• https://www-uptodate-com.m-hug.a17.csinet.es/contents/placement-and-management-of-urinary-bladder-catheters-in-adults?search=bladder%20tube&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H24

Sobre mí

Hola a todos,
Siempre da un poco de vergüenza hablar sobre uno mismo...Pero aquí estamos.

Soy Mar Sánchez, enfermera asistencial desde 1995, relacionada con los Cuidados Intensivos durante prácticamente toda mi carrera profesional. También investigo, si si, hago investigación esa rara avis, que normalmente sólo te ocupa "tiempo, pasos y dinero". Y a pesar de eso, no solo yo, muchos otros, continuamos en la brecha, para el desarrollo REAL de la profesión. Cuando hablo de real, hablo de la investigación cuyos beneficios recaen directamente sobre el paciente, y por ende, en la enfermera que le cuida. 

Me preocupa, nos preocupa, realizar estudios que tengan un impacto auténtico en el trabajo diario de la enfermera, aquella que esta a pie de cama, que no dispone de tiempo para investigar,  dejando asuntos más elevados a los teóricos, que para eso están. Por eso en este blog, lo que intentaré será aportar la evidencia científica de todo aquello que hacemos en el día a día, evitando "el siempre se ha hecho así" o la escuela del AMIME (a mi me parece que"). Tenemos la obligación de trabajar bien. Se debe CUIDAR bien. Y se trabaja mucho mejor cuando sabes que las cosas que haces, POR QUÉ las haces.

Además de enfermera, también soy Historiadora de Arte, así que no os extrañe, que de vez en cuando, sí de rienda suelta al espíritu y en este blog aparezca alguna reseña histórica o artística, o historico-artística, curiosidades relacionadas con el mundo sanitario que siempre a una les gusta compartir y que constituyen la sal y pimienta de la madre ciencia.

Por último, no voy a desmenuzar mi curriculum, si os interesa, os lo envío, que no es cuestión de cansar y aburrir al personal...(suspirito) Por supuesto espero recibir consultas, también las críticas y obviamente, vuestra ayuda, que en esto del blog ¡estoy empezando!

Un abrazo y bienvenidos a la aventura.

¿ASPIRAR O NO ASPIRAR EN LA EXTUBACIÓN?

La extubación es un proceso común dentro de las unidades de cuidados intensivos, y cuando se realiza, siempre surge la duda de sí  aspirar ANTES o DURANTE el procedimiento.

• Si consultamos lo que ofrece la evidencia, UpToDate (1), recurso de información médica clínica basado en la evidencia, refiere que el paciente debe ser posicionado en  posición vertical, se debe succionar tanto la cavidad oral como el tubo endotraqueal (ETT). Se dan instrucciones para que el paciente tome una respiración profunda y luego exhale. Durante la exhalación, el globo se desinfla y el ETT se elimina con un solo movimiento suave.
• Difficult Airway Society (DAS) (2), contempla la aspiración, según necesidades, ANTES de la extubación.
• Andreu MF y colaboradores en su trabajo " Effect of Applying Positive Pressure with or without endotracheal suctioning during extubation: a laboratory study" (3) Estudiaron en laboratorio la extubación con ambas técnicas, aspirando durante y sin aspirar en la extubación. La succión endotraqueal durante el desinflado del manguito y la extubación produjo una mayor fuga aire.

Todo parece indicar que aspirar durante la extubación no procede. ¿Cómo lo haceis en vuestras unidades?

• Bibliografia:

1.       https://www-uptodate-com.m-hug.a17.csinet.es/contents/extubation-management?search=EXTUBATION&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (Actualizado Marzo 2018).

2.      https://www.das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1

3.   Andreu MF, Salvati IG, Donnianni MC, Ibañez B, Cotignola M, Bezzi M. Effect of applying positive pressure with or without endotracheal suctioning during extubation: a laboratory study. Respir Care. 2014 Dec;59(12):1905-11. doi: 10.4187/respcare.03121. Epub 2014 Nov 25.